RECONSTRUCCIÓN DEL ÓRGANO DENTARIO CON TRATAMIENTO ENDODÓNCICO

 RECONSTRUCION PROTÉSICA DEL DIENTE CON RAÍZ OBTURADA

INTRODUCCIÓN

Después de un tratamiento endodóntico, un diente debe ser reconstruido para cumplir con las demandas funcionales y estéticas. Los dientes que sirven como pilares en las reconstrucciones protésicas deben ser valorados de manera cuidadosa para ver su capacidad para soportar una carga más elevada que la carga fisiológica de un solo diente (Concepto clave 12-1; Figura 12-1). En la mayor parte de los casos, la estructura dental remanente será menor que en un diente vital, ya que la razón más frecuente para un tratamiento endodóntico es la presencia de caries profunda. Además existe una perdida extra de estructura dental durante la preparación de la cavidad de acceso y del conducto. La cantidad de estructura dental coronal es el factor más importante en la decisión del tipo de reconstrucción. Es la responsable de la retención de la restauración y de la susceptibilidad a la fractura. Cuando la estructura dental remanente no proporciona retención suficiente para una reconstrucción de muñón, el conducto radicular puede proporcionar mayor retención mediante un poste. De esta manera, en un diente unirradicular, con pérdida sustancial de estructura dental coronal, a menudo se requieren postes y reconstrucciones.

Concepto clave 12-1

Desde un punto de vista mecánico, en una reconstrucción protésica todas las partes del diente pilar restaurado y sus uniones deben resistir las fuerzas que actúan sobre ellos. La resistencia de la reconstrucción completa puede compararse con una cadena en la que cada eslabón es una de las partes separadas de la reconstrucción de las estructuras biológicas o sus conexiones. Cada cadena es tan fuerte como su eslabón más débil. En el caso de los eslabones paralelos, la resistencia general es de tal manera que cuando una es lo suficientemente fuerte, no hay necesidad para la otra. El termino “resistencia” se refiere tanto a la resistencia interna (tradicional) de la reconstrucción, como a la resistencia retentiva (de unión) entre las dos partes. En el caso de un diente pilar restaurado con un poste y muñón, los eslabones de las cadenas son como se muestra en la figura 21-1.

Existen evidencias de los cambios en las propiedades receptoras en los dientes con pulpas no vitales que conducen a fuerzas de la masticación más elevadas que en dientes vitales. Esto debe considerarse calculando la susceptibilidad a la fractura de un diente con raíz obturada, en especial dentro de una reconstrucción protésica que sustituye más dientes (Referencia clave 12-1).

Referencia clave 12-1

En 1986, Randow y Glantz realizaron un experimento clínico de diseño excepcional: en dientes de personas a prueba, cementaron coronas con barras de extensión hacia vestibular, de manera temporal, en partes corrspondientes de dientes adyacentes o contralaterales, era uno vital y el otro con obturación radicular, soportados con un poste y muñon vaciados individuales, Se aplicaron fuerzas en diferentes posiciones de palancas, hasta que las personas a pruebas experimentarón dolor. El nivel de carga dolorosa de los dientes con obturación radicular fue más de dos veces más alto que en los dientes vitales. El experimento fue repetido bajo anestesia local, pero termino en un nivel de carga que excedió en 125% el nivel de los dientes obturados sin anestesia. Bajo estas condiciones, no se observaron diferencias en los niveles de reacción en los pares de dientes, pero en un diente obturado, sucedió una fractura de dentina coronal y el poste cementado perdió su retención. Estos resultados muestran que un diente tratado endodónticamente se comporta de manera distinta a un diente vital, con respecto a su reactividad táctil.

PROBLEMAS ASOCIADOS CON LOS DIENTES OBTURADOS COMO DIENTES PILARES

Para lograr el éxito clínico a largo plazo en la restauración protésica de dientes obturados, es esencial conocer las razones de los fracasos clínicos. Algunas de estas razones, como las caries recurrentes o el colapso periodontal, son las mismas que en los dientes vitales. Una de las diferencias principales con un diente vital es la ausencia de una pulpa vital, con su potencial de reacción inflamatoria, que provoque síntomas que actuen como un indicador primario para el paciente. Para evitar caries y enfermedades periodontales debe establecerse un régimen apropiado de citas de revisión para asegurar una profilaxis adecuada.

La perdida de retención de una corona es posible en diferentes pilares no vitales, así como en los que conservan su vitalidad, con la diferencia de que éstos, los síntomas tempranos alertan al paciente, más que un diente con obturación radicular. Los siguientes párrafos analizan los problemas asociados con la reconstrucción protésica de los dientes con raíces obturadas.

Pérdida de retención

La pérdida de retención es una falla en la conexión entre dos partes de la restauración o del diente respectivamente. Una fractura en uno de los materiales también puede dar como resultado clínico una pérdida de retención, pero debe identificarse su causa. Cuando la retención se pierde en uno de los dientes pilares, la reconstrucción protésica completa se sentirá floja, provocando sólo síntomas ligeros en un diente con pulpa no vital, o continuará funcionando de manera satisfactoria y la pérdida parcial de retención permanecerá sin ser detectada por el paciente. En estos casos, el diagnóstico de pérdida de retención es difícil, pero importante. Un espacio entre la corona y el diente proporciona acceso a las bacterias, que posiblemente provoquen caries o inflamación periapical, dependiendo de la localización del espacio y del sellado de la barrera remanente entre el espacio y el ápice. Además las fuerzas que actúan en la reconstrucción remanente son más elevadas, con un mayor riesgo de fractura o de perdida subsecuente de retención en los otros dientes pilares. Por tanto, resulta de máxima importancia no omitir la revisión minuciosa del ajuste de cada uno de los dientes pilares en una reconstrucción protésica en cada cita de revisión.

El ajuste marginal se verifica con un explorador apropiado, tratando de penetrar entre el diente y el margen de la restauración en una dirección apical. Si no se alcanza a sentir un espacio, se puede verificar el movimiento de la restauración aplicando un movimiento oscilante, jalando y empujando con los dedos. En el caso de que una restauración este floja, se puede observar un movimiento de saliva a lo largo del margen cabo superficial durante esta acción. El movimiento en el margen puede observarse utilizando un lente de aumento. En caso de margen subgingival, este examen se realiza con un explorador apropiado.

Factores que influyen en la retención

Retención de una corona

Los factores que influyen en la retención de una corona en un diente preparado son:

·         Longitud del diente preparado

·         Ángulos de convergencia

·         Rugosidad de la preparación

·         Rugosidad de la superficie interna de la restauración

·         Agente cementante

Retención de una reconstrucción de muñón

Entre más retención de la corona se lleve a cabo en la reconstrucción, más importante es su retención al diente. La reconstrucción se une al diente de manera mecánica o química, dependiendo del material utilizado. Un material de obturación plástica puede ser condensado o inyectado dentro de los socavados, surcos de retención o dentro de la parte cervical del conducto radicular. Además puede fijarse por medio de pins intradentinarios o un poste.

Retención de un poste

La retención de un poste depende de:

·         Su diseño (cónico, paralelo, individual)

·         Profundidad de inserción

·         Macrorretenciones (cuerda, bordes dentados)

·         Microrretenciones (rugosidad de superficie)

·         Agente cementante en combinación con pretratamiento de la superficie de dentina

Fracturas

La falla cohesiva en un material se presenta como una fractura.

Fracturas de la superestructura

Una fractura en la superestructura de una prótesis no depende del tratamiento endodóntico y puede ocurrir en un diente pilar vital, con la única diferencia de que el control reflexivo de las fuerzas de masticación se ve reducido debido a la pérdida de receptores en la pulpa o a un cambio en la función mecanorreceptora en la membrana periodontal.

Fracturas del muñón/poste

Muñón: la susceptibilidad a la fractura de una reconstrucción del muñón depende en gran medida de sus dimensiones, de la resistencia del material y de las fuerzas que actuán sobre ella. Respecto a estas fuerzas, existen grandes diferencias entre la longitud, el diámetro y el área de la superficie de adhesión. Cuando se utiliza un poste, su extremo coronal puede debilitar la reconstrucción del muñón y ejercer estrés, dependiendo de su tamaño y forma.

Poste: a menudo, un poste es la unión más retentiva en la cadena de retención, por tanto, será más propenso a causar fractura en caso de sobrecarga, ya sea que se rompa o que se fracture la raíz, dependiendo de la resistencia de ambos. La susceptibilidad a la fractura de un poste depende del diámetro, material y proceso de fabricación. Existe una gran diferencia en la resistencia de la estructura de metal si ésta es prefabricada o vaciada.

Fracturas dentales

Factores que influyen en el riesgo de fractura.

1)      Propiedades mecánicas de dentina no vital. Por largo tiempo se pensó que los dientes tratados endodonticamente eran más frágiles debido a la pérdida de contenido y humedad. Diversos estudios han investigado las propiedades mecánicas de la dentina en dientes vitales en comparación con los no vitales (referencia clave 12-2). A pesar de que el contenido de humedad puede variar de manera significativa, la resistencia a la compresión y a la tracción no mostrarón diferencias importantes. Otros factores pueden ser más responsables del aumento en la susceptibilidad a la fractura de los dientes tratados endodóncicamente.

Referencia clave 12=2

Sedgley y Messer investigaron la dentina en dientes vitales y versus dientes con obturación radicular: 23 pares correspondientes de dientes contralaterales recién extraídos por razones protésicas estuvieron sujetos a diferentes pruebas mecánicas. Uno de los dientes correspondientes estaba vital y el otro había sido tratado endodóncicamente 1 a 25 años antes (promedio 10 años). En dos cortes de dentina de 0.3mm de grosor, cortados del cuello de los dientes, se hicieron orificios de 1mm de diámetro, en una máquina universal de pruebas, y se calculó la resistencia al desgaste y la dureza con una curva de Tensión-Tracción. Además, en uno de los cortes se determinó la dureza de Vickers en un punto intermedio entre el conducto radicular y la periferia. Las aperturas coronales de los conductos de las raíces remanentes fueron preparados para recibir un cilindro de acero en forma cónica, seguido por la aplicación de cargas hasta fracturarlo en una dirección axial. Ni la resistencia al desgaste o la dureza, ni la carga necesaria para provocar fractura, mostraron diferencias significativas entre los dientes vitales o con obturación radicular. La dureza de la dentina cervical fue 3.5% más baja en los dientes tratados endodóncicamente. Estos hallazgos indican que los dientes no se vuelven más frágiles después de un tratamiento endodóncico.

2)      Cantidad deestructura dental remanente. La pérdida de estructura dental interna en un diente tratado endodóncicamente será más responsable del aumento en su susceptibilidad a la fractura, que los cambios en sus propiedades mecánicas. Los dientes con rebordes marginales intactos sólo con una preparación pequeña de acceso son más resistentes a las fracturas, y no son más débiles que los dientes intactos sin ninguna preparación. Desde un punto de vista protésico, debe observarse el máximo de estructura dental interna para minimizar el riesgo de fractura; por tanto, es recomendable que el acceso sea mínimo, por ejemplo lo suficientemente grande para tener acceso al conducto. Desde este punto de vista, la preparación del conducto, en especial en el área cervical, debe ser tan pequeña como sea posible. Este requerimiento protésico contrasta con los conceptos endodóncicos modernos, en donde el acceso recto directo al conducto, con una apertura amplia de acceso para tener una buena visión, es una demanda general, y se recomienda un buen ensanchamiento cervical para asegurar una preparación apical óptima, en especial en conductos curvos. En tratamientos de conductos radiculares más demandantes, podría ser necesario sacrificar estructura dental sana. En Conductos rectos cercanos, la preservación de estructura dental puede ser el objetivo principal. La reconstrucción protésica determina las fuerzas que actúan en el diente. La cantidad de estructura dental, que queda después de la preparación determina su capacidad de soportar cargas. El tipo de reconstrucción más apropiada para la estructura dental remanente necesita valorarse al principio del tratamiento.

Cuando se pierde una o ambas paredes proximales, el diente se debilita de manera considerable, conforme se pierde el soporte de los rebordes marginales circunferenciales (y el techo de la cámara pulpar), y una fuerza horizontal en una cúspide actúa sobre un brazo de palanca en la parte más débil en el área cervical, por lo general, justo encima de la cresta alveolar. Cuando una fuerza actúa en las vertientes oblicuas internas de las cúspides, será dividida en componente vertical y componente horizontal, de los cuales, éste último ejerce una gran tensión en la porción cervical débil (Figura 12-2). Por tanto, es necesario obtener cobertura de las cúspides y adhesión efectivas siempre que una pared proximal se haya perdido y las cúspides no estén planas por abrasión o forma anatómica.

1)      Tipos de poste: El tipo de poste determina la cantidad de tensión. Los postes cónicos, a diferencia de los postes paralelos, provocan fuerzas radiales cuando se cargan comparables a aquellas de una cuña y bordes agudos (en el extremo de un poste o en una espiga), que causarán tensión, aumentando el riesgo de fractura radicular.

2)      Longitud del poste. Entre más largo sea el poste, mejor será la distribución de las cargas tensionales, dando como resultado una reducción en la tensión en el extremo apical del poste debido a la fuerzas de palanca (Fig 12-3). Al extender la longitud a dos tercios de la longitud de la raíz, se obtiene como resultado una resistencia a la fractura superior, en comparación con los postes cortos.

No existen datos clínicos respecto a la longitud de los postes en relación con el nivel de hueso alveolar, pero parece ser más favorable, si no se puede evitar la colocación de un poste.

1)      Diámetro del poste. Entre más grueso es un poste, será más delgada y débil la estructura dental remanente, conduciendo a un aumento en el riesgo de fractura. Por otro lado, un poste debe ser lo suficientemente grueso y rígido para transmitir las fuerzas laterales a la raíz de manera uniforme. Por lo general, dependiendo del diámetro de la raíz, el diámetro del poste no debe exceder 1.5mm, y en raíces frágiles debe ser menor.

Perforaciones

Invaginaciones de la superficie externa de la Raíz – Perforaciones

Las raíces casi nunca son redondas, y a menudo muestran curvas, invaginaciones, estrías u otras variedades de formas. La raíz distal de un molar inferior tiene forma de riñón en su sección transversal; por tanto, se sebe tener cuidado de no realizar la preparación del poste en la mitad del conducto, sino en la parte más voluminosa de la raíz por ejemplo en el borde vestibular o lingual (Figura 12-4).

La raíz mesial de un molar inferior y la raiz mesiovestibular de un molar superior casi siempre están curvadas en dirección distal. Las partes más cervicales de los conductos casi siempre van en dirección mesial; de esta manera cuando esta curva inicial no es eliminada durante la preparación del acceso, existe un gran peligro mesial (Figura 12-5). La inclinación apropiada, y en especial la obturación anticurvatura, son importantes, no sólo para obtener un acceso recto a la preparación apical del conducto, sino para una preparación segura del espacio para el poste.

Curvaturas no perceptibles en radiografías

Aun cuando la parte cervical del conducto esté recta, una curvatura más apical puede limitar la longitud de un poste. Las curvaturas más peligrosas se encuentran en un plano no perceptible en una imagen radiográfica. Sólo el conocimiento de la anatomía de la raíz puede prevenir la perforación durante la preparación del espacio para un poste, por ejemplo las raíces palatinas de los premolares y los molares superiores.

Desviación del conducto preparado

Las fresas Gates-Glidden, los desobturadores Peeso y ciertas fresas específicas para los sistemas de postes, tienen una punta concéntrica sin corte, la cual asegura que la preparación del espacio para el poste no se desviará de un conducto guía que se ensancha en forma concéntrica. En el caso de un diente con obturación radicular, el centro de la obturación radicular es la estructura guía. Cuando la obturación radicular se desvía del conducto original, el centro de la obturación radicular ya no es el centro de la raíz. El ensanchamiento de una preparación concéntrica, en un conducto desviado, puede provocar una perforación lateral, dependiendo del grado de desviación, ensanchamiento y volumen de dentina en esa dirección.

Uso de fresas con corte en la punta

Se debe tener cuidado especial al utilizar las fresas con corte en la punta que incluyen muchos sistemas para postes. Aun cuando sean manipuladas con la mano, se pueden desviar fácilmente del conducto. Por lo tanto, la remoción de la obturación radicular y la preparación del espacio en el conducto, deben realizarse utilizando fresas sin corte en la punta, en lugar de utilizar las fresas para estos sistemas.

Diámetro y longitud excesivos

Cuando un poste es más largo que la porción recta del conducto, es probable que suceda una perforación. Al aumentar el diámetro del poste, no sólo el riesgo de fractura aumenta de manera de manera significativa, sino también el riesgo de perforación; por tanto, un poste siempre sebe ser tan delgado como sea posible, por ejemplo lo suficientemente grueso para obtener dirección y retención suficientes dentro del conducto.

Reinfección y filtración bacteriana

Microfiltración de postes cementados

Uno de los objetivos principales de la obturación radicular es sellar el conducto con fuerza para prevenir la filtración bacteriana del ambiente oral a los tejidos periapicales. Al preparar el conducto para recibir un poste, se elimina una cantidad importante de la obturación radicular y puede alterar el sellado de la obturación radicular y puede alterar el sellado de la obturación remanente.

La cementación subsecuente de postes puede sellar nuevamente el conducto y reducir el riesgo de infección. El cementado adhesivo de los postes conduce a una mayor disminución de filtración. Sin embargo, la filtración puede suceder durante la preparación del espacio para poste. Es menos probable que la preparación inmediata del espacio para el poste provoque filtración que después de la polimerización completa del sellador, y una obturación radicular sin un sellado firme de  cavidad de acceso permite la filtración de bacterias en pocas semanas, por eso, la preparación del espacio para el poste y el cementado subsecuente del poste deben establecerse de manera inmediata. Las condiciones asépticas son imperativas durante la preparación del espacio para el poste, e idealmente se debe utilizar un dique de hule. Si resulta imposible, deberá ser sustituido por un control adecuado de la humedad, y el espacio para el poste debe irrigarse con soluciones antisépticas, como hipoclorito de sodio, clorhexidina o alcohol.

Longitud de las obturaciones radiculares bajo los postes: existen evidencias clínicas de que al dejar por lo menos 3mm de obturación radicular apical bajo los postes disminuye la posibilidad de que se presenten lesiones periapicales. Los estudios in vitro han demostrado que una obturación radicular apical remanente de 5 o 7mm previene la filtración mejor que una de 3mm por tanto, una obturación radicular residual de 3mm debe ser el mínimo absoluto.

CLASES DE RECONSTRUCCIONES DE MUÑÓN

Reconstrucción de muñón sin poste

Si existe suficiente estructura dental coronal para proporcionar retención a una reconstrucción de muñón, no será necesario un poste. La reconstrucción obturará la cavidad de acceso, cualquier pérdida de sustancia causada por la caries o por otras razones, y puede aumentar la altura del diente pilar. Debe tomarse en cuenta que en la mayor parte de los casos, las paredes externas de la estructura dental remanente serán reducidas en grosor o eliminadas por completo durante la preparación del diente pilar y, por lo tanto, no contribuirán a la retención final de la reconstrucción. ¡La retención de la reconstrucción debe lograrse en la estructura dental que permanece después de la preparación final!

Los adhesivos a la dentina modernos pueden retener obturaciones de resina compuesta en cavidades sin ninguna forma retentiva, pero pueden ser sobreestimados en reconstrucciones de adhesión exitosa y reconstrucción protésica sola. Para las reconstrucciones, siempre se debe utilizar una retención mecánica, además de la adhesión a la dentina, para obtener una retención general máxima.

Las posibilidades de alcanzar una retención mecánica son diferentes entre dientes uniradiculares y multirradiculares. El tamaño de la cámara pulpar (en anchura y profundidad) en los dientes multirradiculares posee ventajas considerables para lograr una retención mecánica. Los socavados son una propiedad natural de los dientes multirradiculares, con conductos divergentes, proporcionando así retención mecánica excedente. Debido a las fuerzas que actúan en todos los dientes son diferentes y dependen del grado de destrucción, puede ser necesario lograr retención mecánica adicional por medio de surcos, pins parapulpares o postes. En los dientes anteriores, las fuerzas actúan en una dirección más horizontal y su área transversa es más pequeña que en los dientes posteriores, dando como resultado relaciones de brazo de palanca desfavorables.

Siempre que la estructura dental remanente y el espacio pulpar aporten la retención suficiente para la reconstrucción, el poste será prescindible, y debe evitarse porque en la mayor parte de los caso los riesgos con uso de postes no superan las ventajas.

Sistemas de poste y muñón

Cuando no se puede evitar colocar un poste, existen diversas maneras de hacerlo.

Poste prefabricado y reconstrucción plástica de muñón

A diferencia de la reconstrucción directa, con una reconstrucción indirecta es necesario eliminar socavados, de manera que la estructura dental, valiosa para la resistencia y la retención, es eliminada. Con una reconstrucción recta, la cavidad de acceso puede cerrarse inmediatamente después de la obturación radicular. Si esto se hace con una resina compuesta, en combinación con un adhesivo apropiado, disminuye el riesgo de filtración bacteriana, en comparación con un cierre provisional. Una reconstrucción adhesiva contribuye más al reforzamiento del diente que minimiza el riesgo de fractura, comparado con un material temporal, necesario durante el periodo de elaboración  en el laboratorio, del poste y muñón. Estos materiales temporales no se adhieren a la estructura dental, no tienen resistencia y es necesario removerlos. Es preferible realizar una reconstrucción con material plástico, siempre que sea posible (Concepto clave 12-2).

Concepto clave 12-2

El uso de postes prefabricados, junto con una reconstrucción con material plástico, ofrece diversas ventajas, en comparación con un poste hecho en el laboratorio: 1)Preservación de estructura dentaria: Los socavados pueden permanecer y servir para mayor retención. 2)Cierre inmediato del conducto preparado. 3)No existe la necesidad de una restauración provisonal -Menos riesgo de filtración bacteriana -Evita un mayor riesgo de fractura durante la restauración provisional -Ahorra tiempo en el consultorio -Ahorra costos En el caso de una reconstrucción con resina compuesta existen ventajas adicionales: -Mayor estética -La técnica adhesiva se logra de manera fácil -Resistencia de unión más alta -Menor filtración

Poste y muñón vaciado (técnica directa e indirecta)

Para elaborar un poste y muñón vaciado exiten dos maneras diferentes:

1)Técnica directa: se utiliza una resina acrílica para formar una reconstrucción de muñón directamente en boca.

2) técnica indirecta: tomando una impresión y fabricando el poste y muñón en el laboratorio.

La resina utilizada en la técnica directa debe ser capaz de fundirse por completo durante el precalentamiento en el procedimiento de vaciado. Puede ser una resina autopolimerizable que se utiliza mejor con una técnica de aplicación por medio de un pincel, aplicando en forma alternada polvo y liquido con un pincel. Un método más conveniente es el uso de una resina fotopolimerizable debido a que el tiempo de trabajo puede determinarse de manera individual y por la ausencia de vapores de monómero. Ambas resinas pueden prepararse con los instrumentos giratorios comunes in situ. Pueden utilizarse junto con un poste forjado de aleación preciosa, sobre el cual la parte del muñón es vaciada, o con un poste de acrílico fundible que se pierde en el procedimiento de vaciado.

                En la técnica indirecta también existen dos opciones para utilizar un poste forjado de aleación preciosa para vaciarlo en el o para vaciar el poste y muñón completo en un solo metal. Las propiedades mecánicas de un metal forjado son superiores a uno vaciado debido a la ausencia de burbujas y a la estructura más homogénica, que es independiente de los parámetros variables del procedimiento de vaciado.

Indicaciones para diferentes tipos de reconstrucciones de muñón

El tipo de reconstrucción más apropiado para una situación individual depende de:

*        La estructura dental remanente

*        La carga de la superestructura

La proporción de estos dos factores influye no sólo en la elección de la reconstrucción, sino también en el pronóstico del éxito a largo plazo.

                En general, en todos los casos en donde se puede obtener retención suficiente sin un poste debe evitarse la colocación del mismo (figura 12-6). Existe controversia acerca de si un poste y muñón deben de ser de material plástico o vaciados. Por los general, se prefieren los materiales plásticos, en especial las resinas y compuestas, debido a que sus propiedades mecánicas y adhesivas han mejorado.

Técnicas de adhesión para reforzar la estructura dental

Cuando un diente con un ápice abierto necesita tratamiento endodoncico, tanto los procedimientos endodoncicos como la restauración final son un reto. Debido a que las Paredes de la raíz son delgadas, es más susceptible a la fractura y, por lo tanto, un reforzamiento efectivo es una de las preocupaciones principales para lograr el éxito a largo plazo. Un reforzamiento efectivo es una de las preocupaciones principales para lograr el éxito a largo plazo. Un reforzamiento efectivo puede lograrse al obturar la parte de la raíz, portadora del poste, con una resina compuesta fotopolimerizable, utilizando un poste transparente conductor de luz. Después de retirar ese poste, se puede cementar un poste de metal prefabricado (Figura 12-7), logrando una mayor resistencia general a la fractura que con un poste y muñón vaciado hecho a la medida, el cual se adapta a una pared debilitada del conducto. Con el uso de postes conductores de luz se puede alcanzar una profundidad de polimerización hasta de 11mm, dependiendo del diámetro del poste.

El riesgo de fractura aumenta desde el principio del tratamiento endodóncico de larga duración dirigido a la especificación de raíces con paredes delgadas. La técnica recién descrita también puede utilizarse antes de terminar el tratamiento endodóntico, permitiendo el acceso a la parte apical del conducto. El efecto reforzador de un refuerzo interno de resina compuesta hasta 3mm apical a la unión cemento-esmalte ha sido verificado.

MATERIALES PARA RECONSTRUCCIÓN DE MUÑÓN

Amalgama

La amalgama se ha empleado ampliamente por mucho tiempo como un material plástico de reconstrucción. Ofrece buenas propiedades mecánicas y de manipulación, se ha demostrado su conveniencia para reconstrucción de muñones utilizada con postes, pins u otros artículos retentivos. Sin embargo, en la discusión acerca de la toxicidad del mercurio, este material ha ganado una mala reputación en los últimos años, y su uso para este propósito ha sido restringido en algunos países.

Resinas compuestas

La resina compuesta es el material de elección para una reconstrucción plástica de muñón. En combinación con los adhesivos a la dentina, ofrece la posibilidad de una resistencia de adhesión superior a la estructura dentaria sobre la superficie entera, conduciendo a un aumento en la resistencia retentiva. Sus propiedades mecánicas la hacen conveniente hasta para la sustitución de más de la mitad de la estructura dental coronal. Dependiendo del tipo y de la cantidad de rellenos, su dureza puede ser determinada similar a la de la dentina, facilitando la preparación final del diente pilar. Sus módulos de elasticidad deben ser iguales o más altos que los de la dentina, dando como  resultado un refuerzo mejorado. En los dientes anteriores  también tiene ventajas estéticas cuando se utiliza junto con reconstrucciones completamente cerámicas.

Cerámicas

Recientemente se han introducido cerámicas de alto desempeño, como materiales para reconstrucción de muñones, en especial en dientes anteriores. No sólo tienen ventajas estéticas, sino también resistencia superior. Utilizando un pretratamiento de superficie que depende del tipo de cerámica, se cementan por medio de adhesión al diente, logrando un efecto estabilizador. La fabricación de una reconstrucción de poste-muñón cerámicos es comparable a la del poste y muñón de metal vaciando, no sólo porque también se hace en el laboratorio, sino porque también existe la opción de utilizar una cerámica condensada alrededor de un poste cerámico preformado o de fabricar la reconstrucción de poste cerámico preformado o de fabricar la reconstrucción de poste-corona en un material como el aluminio infiltrado con vidrio. Como una tercera opción, el poste y el muñón pueden ser partes separadas, unidas durante la inserción.

Cementos

Hasta los cementos con la resistencia a la compresión más alta –los cementos de ionómero de vidrio reforzados conmetal- no son convenientes como material para reconstrucción de muñones. Comparados con las resinas compuestas o con las amalgamas en estudios sobre a la resistencia a la fractura, las resinas compuestas y las amalgamas siempre obtienen un desempeño mucho mejor.

Los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina y los compómeros, respectivamente, alcanzan una resistencia a la fractura similar a la de las resinas compuestas, pero experimentan una expansión lenta bajo la absorción de agua, conduciendo a la formación de grietas en las coronas cerámicas suprayacentes. De hecho, también son propensos a ejercer tensión en otras restauraciones y a la fractura dentaria.

SISTEMA DE POSTES Y MATERIALES

Sistema de postes: cilíndricos, cónicos y enroscados

En general, los postes prefabricados pueden ser cilíndricos o cónicos en su forma, o una combinación de ambas. Su superficie puede ser lisa, rugosa o equipada con aditamentos retentivos, como surcos o un canal (Figura12-8).

Las dos formas básicas tienen ventajas y desventajas, y el principio para obtener retención es diferente en ambas formas geométricas.

Un cilindro liso que ajusta de manera exacta en su espacio cilíndrico correspondiente no tiene retención por sí mismo, ya que no existen fuerzas perpendiculares hacia las superficies ajustadas al presionar la superficie del cilindro contra las paredes del espacio. Al cementar un cilindro en su espacio correspondiente, una fuerza traccional aplicada al cilindro se convierte en una carga tensional en el agente cementante. La retención depende de la resistencia de adhesión dividida entre el agente cementante. La retensión depende de la resistencia de adhesión dividida entre el agente cementante y las dos superficies, así como de la resistencia a la tensión del material. Este método de conducción d fuerza resulta favorable con respecto a las propiedades de los agentes cementantes utilizados en la odontología.

Cualquier poste con forma cónica ajusta de manera exacta en su espacio correspondiente. Debido a la forma oblicua de este poste, las fuerzas verticales se transforman en fuerzas radicales que actúan en la pared del espacio. La cantidad de esta fuerza que presiona la superficie del poste contra las paredes, dependen del ángulo de convergencia. Esta fuerza aumenta la fricción, ya que la fricción es una función de la fuerza perpendicular a la interface. Por otro lado la fuerza produce tensión en toda la longitud en una dirección radial, en donde la raíz es más susceptible a la fractura longitudinal. Cuando se pierde la retención en un poste cónico, se pierde de manera repentina y por completo, a diferencia de un poste paralelo, en donde después de una primera dislocación, aún existe retención residual debido a las zonas paralelas del poste.

Un poste paralelo no crea tensión en la dentina de la raíz, en las paredes del espacio para el poste, pero no ajusta en la forma anatómica de la mayor parte de las raíces. Por tanto, un poste paralelo de diámetro en el área apical, produce un punto potencial de fractura en el extremo del poste, en donde disminuye el diámetro de la raíz, dejando un área débil en la pared dentinaria remanente. Cuando el extremo del poste no es redondo o romo, el borde afilado conduce a un pico en la tensión de esta área, y el riesgo de perforaciones es elevado.

La forma del poste también influye en la inserción cuando un agente cementante debe de influir fuera del espacio preparado para el poste. A pesar de que el espacio entre un poste cónico y su preparación disminuye en forma continúa durante su inserción, un poste paralelo de ajuste preciso tiene un espacio muy reducido para que el cemento escape delde el principio de la inserción. Por tanto, un poste paralelo siempre debe tener un surco de escape para la salida del agente cementante.

Cada forma tiene diversas desventajas, pero al utilizar combinaciones adecuadas (Figura 12-9), estas pueden disminuir. La más retentiva se estás es un poste paralelo con diámetro decreciente en intervalos (ilustración del lado derecho de la figura 12-9).

La estructura de la superficie, por ejemplo rugosidad, es muy importante para el poste y para el espacio del poste. Se utilizan diuversos medios para alcanzar la rugosidad suficiente de la superficie. Los postes pueden ser arenados, en tanto que el espacio para elposte puede ser tratado –con medios mecánicos- o preparado con medios químicos-, para obtener retención micromecánica. Los bordes dentados del poste aumentan de manera significativa la retención.

MATERIALES DE LOS POSTES

METALES

La propiedad mecánica mas importantes del material de un poste es el modulo de young de rigidez y de resistencia a la tracción, dando como resultado resistencia a la fractura contra las fuerzas dirigidas. Desde este punto de vista, el acero inoxidable es superior a las aleaciones preciosas y al titanio puro. Bajo condiciones desfavorables, lo cual seria el caso en una situación clínica, el acero inoxidable no es resistente a la corrosión. La corrosión puede conducir  a la perdida de retención, debilitamiento estructural, con fractura subsecuente del posteo, peor aun, a la fractura de la raíz por expansión de los productos de la corrosión. Pos tanto, el acero inoxidable ya no esta permitido en Europa. Las aleaciones preciosas, resistentes a la corrosión, son un poco más débiles, pero lo suficientemente fuertes cuando se utilizan como un poste forjado. Son el material de elección para un poste y muñón variados. Las aleaciones con base de cromo-cobalto son una alternativa económica, pero implican un trabajo mas complicado en los procedimientos de laboratorio.

Los problemas asociados con la tecnología de vaciado del titanio se deba al bajo peso especifico y al elevado punto de fusión; por tanto, es necesario verificar que cada objeto variado no presente porosidades por medio de rayos X, pero no se puede evitar que aun queden algunas microporosidades sin detectar que debiliten un poste de aleación de titanio prefabricados son superiores, en comparación con los postes y muñones individuales, variados en titanio.

RESINAS REFORZADAS CON FIBRAS

Recientemente se fabrican postes con base apoxica y fibras de carbono seguidos por postes de cuarzo y fibras de vidrio. Estos se cementan por adhesión y se utilizan en combinación con un material de resina compuesta para reconstrucción de muñón. Los estudios in Vitro han demostrado que la resistencia a la fractura es mas baja en comparación con la de los postes de metal. No obstante, el tipo de falla es la fractura del poste o la fractura en la porción cervical de la raíz, que es más favorable que las fracturas radiculares mucho mas profundas de los postes de metal. Además, los postes de fibra son fáciles de remover en caso de retratamiento.

CERAMICOS

En los últimos años se han introducido nuevas cerámicas al uso clínico como materiales prometedores para restauraciones cerámicas completas, a saber, circonia estabilizada parcialmente con oxido de itrio y cerámicas de oxido de aluminio infiltradas con vidrio. Estas ofrecen alta resistencia, la primera producida como postes prefabricados y la ultima utilizada para la elaboración, hecha a la medida, de poste y muñón. Con estos materiales también es posible la fabricación recortando la forma de un bloque  prefabricado. Aunque un poste de circonia  es tan fuerte como un poste de titanio y tiene una rigidez mas elevada, su uso debe valorarse de manera cuidadosa. Aun no existen resultados clínicos a largo plazo, y la remoción de estos postes, en caso de que sea necesario repetir el tratamiento, puede ser imposible, o conducido por medio de un procedimiento que requiere mucho tiempo, ocasionando una perdida excesiva de dentina y un alto riesgo de perforaciones radiculares laterales.

TECNICAS DE PREPARACION PARA PORTES

MOMENTO DE LA PREPARACION DEL POSTE

Después de terminar el tratamiento endodóncico es esencial tomar precauciones para evitar el riesgo de filtración bacteriana hacia la obturación radicular remanente. Por tanto, la restauración final debe establecerse tan pronto como sea posible. Otra de las razones para una preparación inmediata del espacio para el poste es que el odontólogo aun se encuentra familiarizado con la anatomía individual del conducto.

CALOR

El método mas seguro para eliminar el material de obturación sin salir del conducto es por medio de instrumentos calientes, y siempre debe utilizarse como el primer paso para lograr la preparación del espacio para el poste. Se introduce un obturador caliente en el conducto, ablandando y retirando la gutapercha de manera repetida, hasta que la mayor parte de la longitud quede limpia. El uso de agentes solventes para ablandar la gutapercha es obsoleto, porque su acción no puede ser limitada y existen evidencias de mayor filtración después de su uso. (Figura 12-10)

INTRUMENTOS GIRATORIOS

El siguiente paso para la preparación del espacio para el poste es el uso de instrumentos giratorios. Es esencial comenzar con instrumentos equipados con una punta no cortante. A diferencia de las fresas Gate-Glidden, los desobturadotes peeso aseguran una preparación recta (figura 12-10). Las fresas se utilizan en diámetros ascendentes, con baja velocidad, para evitar el calor excesivo. También se puede utilizar ensanchadores. El tamaño de la última lima proporciona una orientación acerca del diámetro  apropiado para el poste. Tan pronto como el instrumento giratorio corta la dentina casi en toda la circunferencia, se utiliza la fresa correspondiente del sistema de postes. A menudo estas fresas tienen puntas cortantes, por lo tanto, deben utilizarse con mucho cuidado y solo para la preparación final para evitar las perforaciones. Después de completar la preparación, se debe tomar una radiografía con el poste colocado para asegurar su posicionamiento adecuado.

LONGITUD DE TRABAJO

Se encuentra limitada por la curvatura de la raíz y por la obturación radicular necesaria para prevenir la filtración. Debe permanecer un mínimo absoluto de 3 mm. De obturación radicular apical. La longitud de un poste cilíndrico  puede estar limitada debido al debilitamiento excesivo de la raíz en el extremo apical del poste.

CEMENTADO DE LOS POSTES

La retención de un poste depende mas de factores como la forma, longitud y rugosidad de superficie que del agente cementante. El agente cementante tiene que llenar el espacio entre poste y la pared de dentina, y translucir

Las fuerzas entre ambos. El agente cementante clásico para restauraciones fijas es el cemento de fosfato de cinc. Continua siendo el material de elección para los postes de metal en una situación estándar, ya que su manipulación es sencilla y no requiere un pretratamiento de la dentina. Se puede eliminar por medio de instrumentos ultrasónicos cuando es necesario un retratamiento. Para los postes cerámicos o con fibras de carbono es necesario utilizar cementos adhesivos de resina. Necesitan un pretratamiento apropiado de la dentina para eliminar o modificar la capa de lodillo dentinario que siempre este presente en las superficies de dentina tratadas mecánicamente. Al utilizar adhesivos dentinarios se deben seguir cuidadosamente las incrustaciones del fabricante. De todos los cementos de resina, los de mayor uso y los más probados son los que contienen Monoceros activos de fosfato. Tienen resistencia adhesiva superior, en especial hacia el metal. La polimerización tiene un efecto distinto inhibidor de oxigeno, de tal manera que al extenderse sobre la loseta de mezcla se puede prolongar el tiempo de trabajo.

En el procedimiento de cementado es esencial asegurar condiciones secas. El espacio para el poste se enjuaga con agua y se seca con puntas de papel. En caso de utilizar cementos de fosfato de cinc, también se recomienda eliminar el lodillo dentinario con acido etilenodiaminotetraacetico (EDTA) para eliminar el conducto y favorecer la retención. El cemento se mezcla hasta obtener una consistencia cremosa y se aplica con un lentulo dentro de la preparación del poste. Después, el poste se inserta con cuidado hasta que alcanza el fondo de la preparación y se deja endurecer en su sitio (figura 12-10).

Cuando se utilizan resinas de polimerización rápida, el uso de un lentulo puede resultar fatídico, ya que la polimerización prematura puede dificultar el procedimiento completo del poste. Cuando se utilizan estos materiales, se cubre solo la superficie del poste con el cemento.

RECONSTRUCCION PROTESICA

UN SOLO DIENTE

En caso más sencillo de reconstrucción protésica es la restauración de un solo diente. A menudo una reconstrucción protésica puede ser substituida por una obturación de resina compuesta (figura 12-11) cuando la resina compuesta se adhiere al esmalte y a la dentina grabados, por medio de un adhesivo apropiado, la resistencia a la fractura aumenta de manera considerable.

También es posible realizar una obturación de amalgama como una solución temporal (figura 12-12).

En caso de perdida de crestas proximales, las cúspides deberán quedar cubiertas  para reducir el riesgo de fractura. Esta obturación de amalgama puede durar varios años y permitir un periodo apropiado de observación. Posteriormente, la obturación puede permanecer como una reconstrucción de muñón y prepararse para recibir la restauración final. Esto también es un beneficio económico para el paciente.

Cuando se lleva a cabo la preparación de una corona, el margen de la preparación debe quedar tan alto como sea posible hacia oclusal, para no debilitar el área cervical, la cual fue debilitada por dentro durante el tratamiento endodontico (figura 12-13).

Por esta razón, es mas deseable una corona parcial o un restauración tipo onlay (figura 12-14), con preservación máxima de la estructura dental sana. En una restauración tipo onlay, hasta la minima cobertura de una cúspide asegura que las fuerzas oclusale no pueden actuar en una dirección horizontal (véanse detalladamente en la figura 12-14).

En caso de paredes remanentes delgadas de estructura dental coronal y de demandas estéticas, una restauración cerámica total (figura 12-15) ofrece la ventaja de cementado adhesivo a lo largo de toda la superficie, y se puede hacer como una reconstrucción de muñón y restauración de corona en una sola pieza (figura 12-16), lo cual es recomendable en caso de una perdida sustancial de estructura dental.

PRINCIPIOS DE LA PREPARACION

PERDIDA INTERNA DE ESTRUCTURA DENTAL

La reducción de estructura dental interna se lleva a cabo en diversas etapas durante el tratamiento endodóncico y restaurativo:

• Cavidad de acceso.
• Desgaste coronal.
• Preparación del conducto radicular.
• Preparación del espacio para el poste (de ser necesario)
• Eliminar retenciones, si se va a colocar un poste y muñón vaciado.

Aunque para el éxito de un tratamiento endodóncico es necesario tener un acceso suficiente y una indicación apropiada, cada perdida de dentina debilita el diente. Por tanto, cuando un diente que sirve, o va a ser utilizado como diente pilar, necesita un tratamiento endodóncico, se debe considerar la preservación de estructura dental durante el procedimiento endodóncico.

Cuando un diente ya tiene una corona, es altamente recomendable retirar la reconstrucción antes de hacer el acceso a la cámara pulpar. Eso se  hace para lograr una mejor orientación de acuerdo con dos aspectos: debido a que el diente ha perdido su forma natural, es más probable que sucedan las perforaciones cervicales o interradiculares; y la cantidad de dentina coronal queda claramente visible. Después del tratamiento endodóncico, es más fácil la decisión para el tipo de reconstrucción. Dejar la reconstrucción en su lugar hace que la determinación de la cantidad de dentina coronal sea imposible, y solo permite una estimación a ciegas, a menos que la reconstrucción permita un examen radiográfico, como en el caso de las coronas totales de cerámica.

DISEÑO DEL EFECTO FERULA

Se debe tener cuidado especial en la restauración de un diente con una cantidad minima de estructura dental coronaria remanente, por ejemplo cuando la corona clínica completa se encuentra cariada y solo permanece la raíz. En este caso será necesario colocar un poste para obtener la retención suficiente. Por lo general, al disminuir la longitud radicular, aumenta la longitud de la corona, dando como resultado una proporción desfavorable de palanca, de la corona versus la raíz. Las cargas horizontales son soportadas y transferidas por el poste de la raíz, provocando así drásticamente al riesgo de fractura radicular.

Una preparación marginal que abarque toda la raíz de manera efectiva, participa en la transferencia de las fuerzas horizontales hacia la raíz y disminuye las fuerzas transferidas por el poste hacia cervical en el lado opuesto (figura 12-17).

Por lo general, dicho cuello abrazador se denomina efecto férula (referencia clave 12-3). Un prerrequisito en el establecimiento de un efecto férula de 1.5 a 2 mm. Si esto no es posible, principalmente se debe considerar un procedimiento de alargamiento quirúrgico de corona.

Referencia clave 12-3

En 1995, Libman y Nicholls dividieron 25 incisivos centrales extraídos de humano en cinco grupos y los prepararon para coronas totales variadas. Los dientes de prueba tenían muñones variados, con altura del efecto férula variando de 0.5 a 2.0 mm en incrementos de 0.5 mm. Los cinco diferentes controles no tenían muñón variado. Se aplico en forma clínica un carga ge 4.0 Kg. a cada uno de los dientes restaurados, en un Angulo de 135° con respecto al eje longitudinal de cada diente, en un índice de 72 ciclos por minuto. El punto de aplicación de carga predeterminado por medio de un patrón de cera que fue utilizado para encerar todas las coronas. Se utilizo un calibrador eléctrico de resistencia a la tensión para proporcionar evidencia de fracaso preliminar. El fracaso preliminar fue definido aquí como la perdida de la capa de cemento sellador entre la corona y el diente. Los resultados de este estudio mostraron que los efectos férula de 0.5 mm y 1.0 mm fracasaron en un numero significante menor de ciclos que los efectos férula de 1.5 mm y 2.0 mm de longitud y los dientes control.

Para la reconstrucción quirúrgica que sustituyen un diente perdido se debe considerar una carga más elevada en los dientes pilares remanentes.

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